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좌담회/설문 신청서 작성하기

성명 *
성별 *
만나이 *
생년월일(ex. 860523) *
거주지(시/도) *
거주지(시/군/구) *
서울, 인천은 거주구만 입력하세요
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거주지(읍/면/동) *
연락처 *
직업 *
소속(회사명/프리랜서는 하시는일 간단히/자영업은 업종-상호명) *
해당그룹 *
현재 음용 중인 녹즙 브랜드 *
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이전에 음용했던 브랜드 및 언제까지 음용했는지와 중단이유 *
어떤 브랜드를 고려중인지 *
6개월이내 다녀온 리서치회사와 참석 확정된 회사 *
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